Questionnaire de santé

Afin d’aider à la préparation de votre premier traitement, merci de prendre quelques minutes pour remplir le "Questionnaire Santé" ci-dessous.

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Ou avez-vous entendu parler de mes services?

Si vous avez été référé par quelqu'un, par qui ?

Avez-vous besoin d'un reçu d'assurance ?

oui non

Quels sont vos attentes envers la consultation ?

a. Sommeil

réparateur insuffisant réveils fréquents

b. Avez-vous subi ?

accidents fracture chirurgie aucun

c. Problèmes de peau ?

verrue psoriasis eczéma non

f. Êtes-vous enceinte ?

Oui Non

Si oui, combien de semaines ?

g. Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’un cancer?

Oui Non

a. Articulaire

arthrite arthrose tendinite

b. Circulation

hypertension basse pression migraine troubles cardiaques

c. Digestif

constipation diarrhée ulcère reflux gastrique

d. Respiratoire

asthme toux emphysème

e. Endocrinien

Diabète Thyroîde

f. Nerveux

Consultez-vous d'autres professionnels ? Si oui, lesquels ? Avez-vous des contre-indications et/ou des traitements en cours ?

Après avoir pris connaissance du questionnaire de santé, je confirme que tous les renseignements donnés à Guillermo Olivencia massothérapeute agréé de la FQM sont véridiques et complets. J’autorise Guillermo Olivencia à communiquer les renseignements détenus par ce dernier au représentant dûment autorisé par la FQM à effectuer une inspection professionnelle relativement à l’exercice des activités professionnelles de cette dernière; ces renseignements étant nécessaires à l’exercice des responsabilités de la FQM. *

Date de consultation

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Merci d’avoir répondu au questionnaire !

Au plaisir de vous voir lors de notre prochain rendez-vous.